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颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识

作者:admin   发布时间:2014-08-27 17:27   点击次数:
一、概述
颅脑创伤后脑积水(post-traumatic hydrocephalus,PTH)是颅脑创伤后常见并发症之一,是由于脑脊液分泌增多、或(和)吸收障碍、或(和)循环障碍,引起脑脊液循环动力学的异常改变,使得脑脊液在脑室内或(和)颅内蛛网膜下腔异常积聚,使其部分或全部异常扩大者。
PTH 的发生率报道差异很大,随着重型颅脑创伤患者救治成功率的提高,PTH 的发生率也明显增高。
二、PTH 的分类
根据发生时间、压力部位、脑室系统有无梗阻和临床状态,PTH 有如下的分类:
(一)根据发生时间分类: ①急性:伤后≤3d 内;②亚急性:伤后 4~13d;③ 慢性:伤后≥14d。
(二)根据压力分类:根据测定的压力(腰穿),分为高压性(> 正常范围)和正常压力性(正常范围内)。
(三)根据脑脊液积聚部位分类:①脑室内脑积水:单纯性脑室系统扩大;②脑室外脑积水:脑脊液积聚于脑室外的腔隙中,可伴有(或无)脑室扩大。后者中有积液与脑脊液循环直接沟通和局限性两种类型,也称之为硬脑膜下积液。临床通常认为的脑积水,是指脑室内脑积水。
(四)根据脑室系统有无梗阻分类:①梗阻性:脑室系统包括室间孔、第三脑室、中脑导水管、第四脑室任何部位的梗阻,都可能导致梗阻性 PTH;②交通性:脑室系统并无梗阻,系大脑凸面或(和)颅底蛛网膜粘连,或(和)颅内回流静脉受阻导致脑脊液回吸收障碍而引起。
(五)根据临床状态分类 ①进行性:患者有 PTH 相关的临床表现,并呈进展性;②隐匿性:患者虽然脑室扩大,但并无 PTH 相关的临床表现;③静止性:患者的脑脊液异常积聚停止,脑室系统也不再增大,PTH 相关的临床表现也无进展。
三、发生机理和危险因素
(一)发生机理
有关脑积水发生的确切机理尚未阐明。由于 TBI 的多样性和复杂性,PTH 的发生机制仍然存在多种理论和假说。主要包括:
①脑室系统的机械性梗阻:TBI 后脑室内出血可能引起室间孔、第三脑室和第四脑室的梗阻引起急性 PTH,而脑室附近的出血,特别是后颅窝出血很容易引起占位效应而导致脑室系统的变形、移位而梗阻。TBI 后一侧半球大面积脑梗死和脑水肿,也是造成脑室系统变形、移位导致 PTH 的机制之一。TBI 后脑室系统新生隔膜也是会导致 PTH。
②再吸收障碍:多数学者认为 PTH 发生的主要原因之一,就是 TBI 后 SAH 造成蛛网膜下腔粘连、蛛网膜颗粒纤维化形成,从而导致脑脊液再吸收的障碍,而 TBI 患者接受手术治疗中,所产生的组织碎片可加重术后的组织粘连和蛛网膜颗粒的机械性梗阻,再手术患者发生蛛网膜颗粒机械性堵塞的风险更大。颅内感染更是加重组织粘连的常见因素之一。
③脑组织移位和脑脊液动力学改变学说:采用去骨瓣减压术治疗重型 TBI 患者后,PTH 的发生和大脑半球间硬脑膜下积液有相关性。去骨瓣减压术后移位脑组织的复位以及颅骨开放后脑脊液动力学受影响,可引起硬脑膜下积液,并在此基础上发展为 PTH。
④蛛网膜撕裂或(和)过度脱水、利尿所引起的体液失衡,是导致硬脑膜下积液形成的常见机制之一。
(二)相关因素
与 PTH 发生的可能相关因素主要包括:
①蛛网膜下腔出血和脑室内出血:多数学者认为脑室内出血会影响脑室内的脑脊液循环通路,蛛网膜下腔出血则会导致蛛网膜下腔粘连和蛛网膜颗粒的纤维化,二者是 PTH 发生的主要危险因素;
②原发伤情:颅脑创伤患者伤情越重、术前昏迷时间越长、术前颅内压高者,PTH 的发生率高;
③年龄:PTH 可发生于任何年龄的伤者,高龄存活者中 PTH 的发生率高;
④颅内感染:颅内感染是加重蛛网膜下腔粘连的主要因素之一,脑室炎更是 PTH 需要干预的高危险因素;
⑤去骨瓣减压术和术后大脑半球间硬脑膜下积液:有研究认为去骨瓣减压术中减压窗上界太靠近中线(<25mm),是 PTH 发生的独立危险因素;而术后大脑半球间硬脑膜下积液者,随后发生脑室内脑积水的风险增加。
其他因素:颅底骨折是 PTH 发生的危险因素之一,可能与伤后发生颅底蛛网膜粘连有关。
四、诊断和鉴别诊断
(一)诊断标准
根据颅脑创伤病史、典型的临床表现和影像学征象,制订出如下的我国 PTH 诊断标准:
1. 病史:有明确的颅脑创伤病史;
2. 临床表现:
①头痛、呕吐和意识状态障碍,常是急性 PTH 的主要表现。亚急性和慢性的高压性 PTH 者,可出现视神经乳头水肿或(和)视力减退;
②正常压力 PTH 者,可出现认知功能障碍、步态不稳和尿失禁的典型三联征中的一种或一种以上的表现;
③TBI 患者伤后或术后早期临床状态改善后,又出现意识障碍加重或神经状态恶化表现,或术后减压窗因 PTH 逐渐外膨,或患者的神经状态持续处于低评分状态。
3. 影像学检查:头颅 CT 扫描和 MRI 检查是临床筛查 PTH 最常用的影像学诊断方法。诊断 PTH 的影像学依据为:
①必备征象:影像学上脑室系统进展性扩大,是诊断脑积水的必备条件,典型表现为侧脑室额角增大、第三脑室变圆和颞角增大,少数患者可表现为脑室系统的不对称扩大;
②辅助征象:部分患者扩大的脑室周围,可有低密度(CT 扫描上)或高信号(MRI 的 T2 加权成像上)的脑脊液渗出表现,为诊断 PTH 的辅助征象;而大脑凸面脑沟变窄,也是诊断正常压力性 PTH 的辅助征象之一。
③补充检查:有条件的单位应该采用 MRI 脑脊液动态学的评估,有助于诊断的确立。
4. 腰穿检查:该检查虽不能确定 PTH 是否存在,但有助于完善诊断和辅助手术治疗的决策。腰穿检查应列为 PTH 诊治中的常规检查项目,其目的:
①测定压力:确认 PTH 为高压性还是正常压力性;
②脑脊液检查:留取一定量的脑脊液标本进行相关检查,评估疗效和确认是否存在手术禁忌证;
③脑脊液引流效果测试:有助于 PTH 和单纯脑室代偿性扩大的鉴别,也有助于正常压力脑积水是否适合于分流手术的筛选;通常采用每次腰穿释放 30ml 脑脊液的方法,比较释放前后神经功能状态。
(二)鉴别诊断
脑萎缩是 TBI 后的常见现象,可有类似于 PTH 的临床表现和脑室系统代偿性扩大,需要与 PTH 鉴别。脑萎缩常见于弥漫性轴索损伤和脑缺氧后,影像学上的典型表现为脑室系统扩大的同时,脑沟也增宽,无脑室周围渗出性低密度表现。
而单纯硬脑膜下积液者,则需要和低密度的慢性硬脑膜下血肿鉴别,前者在 MRI 的 T1 和 T2 加权成像上,分别为低信号和高信号,而后者则均为高信号。
五、预防
基于 PTH 的发生机理和相关因素的前提,预防措施应该着重在于减少和降低危险因素方面:
避免过度脱水和利尿;及时解除脑室系统梗阻的因素(如颅内出血、脑水肿和脑梗死等);术中尽可能将术野的出血清除和冲洗干净、术后早期引流血性脑脊液减少出血造成的粘连和堵塞 CSF 回流通路;术中强调无菌操作和尽可能采用硬脑膜的减张缝合,避免术后切口 CSF 漏和颅内感染,以减少炎性粘连引起的机械性堵塞而导致 PTH。
六、治疗
(一)治疗策略
对于临床表现不明显的 PTH 患者,应该首选随访观察,因为部分患者的脑积水可表现为静止状态、甚至可以自行逐步缓解。但是,对于临床上有意识障碍加重或神经系统状态一度好转后又恶化、减压窗外膨逐渐加重、影像学上有典型征象并进展性加重的 PTH 者,应该及时给予治疗。
1.临时性治疗方法:
①药物疗法:使用抑制脑脊液分泌药物和降低颅内压的渗透性脱水剂及利尿剂;
②手术治疗:通过间歇性腰椎穿刺、控制性腰池引流术、脑室外引流术和皮下 Ommaya 囊植入术等方法,释放一定量的脑脊液,以达到暂时缓解颅内高压、引流血性脑脊液和控制颅内感染的目的。
2.永久性治疗方法:
①脑脊液体腔分流术:目前仍然是 PTH 治疗的主要方式。其中以侧脑室 - 腹腔分流术占第一位;侧脑室 - 心房分流术虽然逐渐减少,但对有腹部手术史、或分流后腹腔感染者,仍然是不可缺少的选择。部分交通性 PTH 者,可采用腰池 - 腹腔分流术;
②脑脊液颅内转流术:以内镜下第三脑室造瘘术最为常用,其次还有终板造瘘术、中脑导水管成形术、透明隔造瘘术和脑室系统内新生隔膜造瘘术等。
(二) 永久性治疗的技术问题
1.脑脊液体腔分流术的禁忌证:无论采用何种分流术,颅内感染未得到有效控制、分流通路上存在感染灶、腹腔内存在感染和颅内出血后脑脊液检查异常者,列为手术禁忌证。
2.脑室穿刺部位和置管长度:行侧脑室 - 腹腔分流术和侧脑室 - 心房分流术时,最常用额角和枕角穿刺。额角穿刺点通常在中线旁 2.5~3cm、发迹内或冠状缝前 2cm;枕角穿刺点通常在中线旁 3cm、枕外粗隆上 6~7cm。置管深度,置管深度以脑室内 2cm。分流管脑室端放置在侧脑室额角发生分流管粘连和堵塞的发生率最低。
3.腹部切口和分流管腹腔端的处理:根据易于操作、手术创伤小、术者最熟悉的入路和患者的个体状态综合确定为原则。通常采用经腹膜小切口将分流管置入腹腔内的方法,肠蠕动能将分流管腹腔端降入盆腔内。分流管腹腔端的长度,以分流管远端能在盆腔内为宜。
4.分流管的选择:分流管包括定压管和可调压分流管两大类。术前根据腰穿测定的初压,选择定压管的种类和设定可调压管的初压。可调压分流管的优点是术后可根据临床和影像随访的结果,调整分流泵的设定压力,以减少术后过度分流或分流不足。建议选用抗菌分流管和抗虹吸装置。
5.硬脑膜下积液的处理: 绝大多数硬脑膜下积液可自行吸收,少数进展性发展并引起占位效应,或转化为慢性硬脑膜下血肿。对有症状和体征的患者,可选择钻孔引流、硬脑膜下腔 - 腹腔分流或侧脑室 - 腹腔分流(有脑室扩大者)。少量厚包膜形成者,则需要开颅手术。
6. 脑脊液颅内转流术: 内镜下第三脑室造瘘术被公认为梗阻性脑积水的首选治疗方法,对分流失效者和脑室内有新生隔膜存在者,内镜下治疗也是有效的选择之一。脑脊液颅内转流术的实施,应遵循相关的规范化原则。
(三)疗效评估
术后的短期疗效评估一般选择在术后 1~14 天。长期随访通常在术后 1 月~1 年或更长时间随访。
PTH 术后的疗效评估指标主要包括:临床表现和影像学表现两大方面。临床表现的评估,是最重要和可靠的评估指标,主要包括意识状态、神经系统状态、减压窗的张力、认知功能、排尿功能、日常生活能力。
影像学评估主要是头颅 CT 或(和)MRI 的随访观察。影像学上术前扩大脑室是否缩小,并非可靠的评估指标。术前高压性 PTH 者,术后扩大的脑室可缩小;而等压性 PTH 者,脑室系统可能因为扩展变形时间偏长而缩小不明显或无改变。术前脑室系统周围有渗出者,术后渗出的减少是可靠的评估指标之一。
(四)分流术后的常见并发症及处理
1. 出血性并发症:包括各种类型的颅内出血、硬膜下出血等;根据出血部位、出血量和有无相应的临床表现,采取保守或手术治疗。
2. 感染性并发症:包括颅内感染、切口感染、腹腔感染和穿刺道感染等;在必要的清创和抗感染治疗的前提下,如不能有效控制感染,则需要尽早去除分流管,待感染得到有效控制后,再行相应处理。
3. 分流管相关并发症:包括分流管堵塞(以脑室端、分流泵、腹腔端最多见)、断裂、外露(通道表面皮肤溃破)、异位(腹腔端异位进入肠腔、膀胱、阴道、胸腔、心包内、胃内、脱出腹腔至皮下等)。发生此类并发症时,通常需要去除分流管,确定无感染存在后再行相应的处理。
4. 分流异常:包括分流过度和分流不足。前者主要表现为裂隙脑室综合症,部分患者可继发硬脑膜下积液或出血;后者表现为患者临床症状无改善,脑室系统无缩小或脑积水征象加重。
采用可调压分流管者,可通过调整设定的压力,来控制脑脊液引流量,缓解分流过度或分流不足。如采用定压性分流管者,则需要更换分流泵。分流过度者,如患者条件允许应尽早行颅骨修补,也可能得到缓解。
5. 其他并发症:包括癫痫。按照临床癫痫规范化处理。
七、说明
1.《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》是我国神经外科行业内指导性文件,不具备法律功效。
2. 随着颅脑创伤后脑积水相关研究的不断进步,以及相关循证医学证据的不断增加,《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》将随之进行修改和完善。
3.《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》适用于成人患者。
 
共识专家组名单(按照姓氏汉语拼音顺序)
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摘自中华神经外科杂志 2014 年 8 月第 30 卷第 8 期第 840-843 页
通讯作者:江基尧 上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科、上海市颅脑创伤研究所